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Medicina 3.0
¿Cómo controlar los costos de salud y siniestralidad en tiempos de crisis?


Miércoles, 27 de julio de 2016, a las 16:08
* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

En el mundo de la salud, en especial en la industria de seguros de salud y medicina prepagada existen grandes equipos humanos que se parten la cabeza analizando y pensando cómo controlar los costos de salud y siniestralidad, en especial ahora que estamos en tiempos de crisis.

En realidad controlar los costos en salud es tarea sencilla y aunque eso pueda sonar arrogante, Kaplan y Porter ya lo dijeron en 2011: “el control del costo en salud en tiempos de crisis no requiere avances de ciencia médica o nuevas regulaciones gubernamentales, sino únicamente una forma de medir con precisión los costos y compararlos con los resultados”.

El problema que veo, es que en nuestro medio en la industria de seguros de salud público y privado, los equipos encargados del control de siniestralidad –esto no es aplicable para todas las compañías-, analizan demasiada información, crean indicadores que no sirven en la práctica y “compran tiempo” a directores o accionistas para justificar la falta de acción al momento del ejercicio real del control del gasto médico.  Como se puede entender, esas estrategias no son sostenibles y reflejan la falta de conocimientos sobre el tema.

Kaplan y Porter en varios de sus estudios al respecto del control y gestión del gasto médico sugieren que tanto los resultados como el costo deben ser medidos a nivel del paciente y esta medición debe abarcar todo el ciclo de atención del paciente a partir de su condición médica que con frecuencia involucra equipos multidisciplinarios y uso de tecnología de moderado o alto coste.

Si evaluamos la variable gasto de salud, el costo de la condición médica debe ser evaluado o medido desde múltiples dimensiones como tasa de supervivencia, capacidad funcional posterior a la enfermedad, duración del cuidado, complicaciones y capacidad de recuperación.

Para controlar la siniestralidad de un grupo poblacional o individual se debe tener una medición precisa de los costos de asistencia sanitaria (lo cual sin duda para ciertas empresas de medicina prepaga es un verdadero big challenge).

Nuevamente y hasta la saciedad, Kaplan y Porter dijeron en un artículo de 2011 publicado en New England Journal of Medicine que los equipos de microgestión del costo (o control de siniestralidad) en una organización hacen poco para reducir el costo total o mejorar el valor y de hecho pueden destruir valor reduciendo la eficacia de la atención a la vez que se eleva el costo administrativo.

Entonces, ¿qué se debe hacer para controlar la siniestralidad y el gasto médico?
La respuesta es simple. Primero, entender que en época de crisis, uno de los puntales en estrategia de costos es tener departamentos de control globales que pasen del exceso de análisis en Excel a la acción en el campo y trabajar con los médicos que son los generadores de la demanda.

Segundo, saber medir las enfermedades y su costo real, en proyecciones de uso de frecuencia no en función de la complicación o tasa de aparición, sino del costo de la prevención de la misma y el aparecimiento de eventuales complicaciones (lo cual representa un cambio de paradigma en seguros de salud porque la cotización de primas para pólizas suele estar en función del primer esquema y casi nunca o nunca evalúan costos de prevención para disminuir la siniestralidad, lo que significa una vez más que el mecanismo de pago se da por evento y no por gerenciamiento de salud de un grupo poblacional).

Tercero y probablemente lo más importante. Contar con recurso humano que conozca la teoría y práctica para cumplir los dos puntos anteriores.

Anacrónicamente y como se podrá deducir, el tercero es el punto más crítico en el Ecuador por la falta de especialistas médicos en seguros, calidad médica y entrenamiento clínico que den una visión global sobre el mercado de salud.
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