Redacción Médica Ecuador

Jueves, 19 de julio de 2018
12:40
Medicina 3.0
Medicina prepagada: causas 2017 y efectos 2018


Viernes, 15 de diciembre de 2017, a las 08:09
* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

Ha transcurrido más de un año desde que se anunció la aprobación de la ley regulatoria a empresas de medicina prepagada y asistencia médica.  Luego de esa noticia, Salud S.A. anunció su retiro del segmento corporativo, generando una rápida respuesta política en la que la Superintendencia de Control de Poder de Mercado dictó medidas cautelares para que las empresas no abandonen a los clientes corporativos.

Lo interesante de esa cadena de sucesos fue que las cifras con las que se debatió la ley en la Asamblea antes de su aprobación, fueron presentadas por la Dirección Actuarial y de Investigación del IESS, en las que se indicaba que la utilidad era de 221 millones de dólares.  Posteriormente y con la ley ya aprobada, la Superintendencia de Compañías dio a conocer que la utilidad real en una media anual entre 2012 y 2015 era de 12 millones por año.

Entre dimes y diretes, campaña política presidencial y apagones informáticos, transcurrió un año de incertidumbre para las empresas de medicina prepagada.  Pero no confundan mis palabras.  Este año y por ineficiencia del IESS en los cobros que debía realizar a las prepagas, el encaje de las empresas fue alto y al no haber cobros eficientes de las cuentas que envió el IESS (algunas sin respaldos de historias clínicas, diagnósticos o facturas) la utilidad de las empresas definitivamente va a ser “interesante” y más alta de lo esperado.

Pero el mercado no es sabio, sino que se mueve y se adapta rápidamente a los vientos o tempestades que se presentan y al darse todos los antecedentes que les mencioné, en 2017 hubo un importante cambio en la composición demográfica del mercado corporativo por las cuentas que captaron Humana, BMI y Palig principalmente de Salud S.A.

Esta captación de cuentas hizo que algunas empresas aumenten su facturación presupuestada hasta en un 35 por ciento.  Pero cuando te concentras en vender más, puedes olvidar el control de los gastos y al parecer esto ocurrió.

La siniestralidad en la línea corporativa (la siniestralidad es la relación entre lo que reembolso por atenciones de salud de mis clientes sobre lo que me pagan esos clientes en un periodo de tiempo) creció de manera importante especialmente por factores que las prepagas no tuvieron tiempo de analizar como crisis económica y financiera de 2016, un primer semestre de 2017 de incertidumbre política, costos asociados a la falta de control médico en protocolos de atención ambulatorios y hospitalarios, incentivos “para hacer más dinero” de farmacéuticas y casas de insumos o productos hacia los médicos y definitivamente la creciente corrupción en el sector de la salud en el que algunas clínicas alteran documentos para poder realizar procedimientos con aprobación de la prepaga sin que ese procedimiento esté indicado o sea consensuado entre médico y paciente.

Pero competir en un segmento que actualmente no deja tanta rentabilidad como el corporativo no parecería un buen negocio al momento, pero lo podría ser si el IESS con la salida de Richard Espinoza decide no cobrar a las empresas de medicina prepagada lo establecido en la Ley o consensuar con estas empresas nuevos mecanismos de pago y cobro.  Esto podría hacer que, de tener márgenes de utilidad pequeños, el segmento corporativo pase a tener márgenes medianos y se genere una competencia de precios por parte de las empresas de medicina prepagada para captar nuevos clientes sin cuidar aspectos como el servicio (que en general es un problema) y más aún, sin cuidar los costos de los procedimientos médicos y atenciones que son los que encarecen el sistema de salud.

Por su parte, en el segmento individual de medicina prepagada, la empresa Salud S.A. está vendiendo incluso más de lo esperado y para 2018 puede convertirse en el líder de mercado en esa línea que tiene características propias como ser más manejable, se le puede dar mejor servicio al afiliado, no tiene intermediaros (brókers que comisionan a veces por “pasar” papeles), tienen márgenes más altos de utilidad, se controla la red médica con autorizaciones, hay mayor control de la siniestralidad y además de esto se genera más filiación entre afiliado – empresa.

Si los números de Salud S.A. concuerdan con lo que ha dicho su Gerente General en algunas charlas públicas, el resto de empresas podrían tener una estrategia de adaptación a nuevos productos individuales y haría que Salud S.A. se consolide como el líder a seguir.

Finalmente puedo decirles que, el mercado de medicina prepagada ha estado este año concentrado en renovar contratos, adaptarse e nuevos clientes, pero ha fallado terriblemente en controlar el gasto médico y disminuir brechas de corrupción en clínicas u hospitales con sus equipos de auditoría médica, con lo que en un esquema de pago por servicio podría ser irresponsable y financieramente crítico si no se toman medidas adecuadas de control.
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