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Medicina 3.0
El backstage de la nueva Ley de Medicina Prepagada


Jueves, 25 de agosto de 2016, a las 12:44
* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

Detrás de la aprobación de la nueva Ley de Medicina Prepagada, se ha configurado un interesante backstages que es importante que los médicos y personal sanitario lo conozcan y lo entiendan.

Empezaré diciendo que el artículo 5 habla de la nueva Ley indica que las prepagas “pertenecen al Sistema Nacional de Salud”, lo que implica que se vuelven actores regulados por el Ministerio de Salud Pública y deberán revisar sus estructuras médicas y las cualificaciones de quienes están al frente de las mismas.

El capital social mínimo para constituir una compañía de este ramo, deberá ser de un millón de dólares americanos (USD 1 000.000,00), lo que sin duda va a generar que las prepagas pequeñas tomen la opción de cerrar la compañía o hacer que sus inversionistas constituyan el capital mínimo necesario.

El Patrimonio Técnico e Inversiones equivale en un aproximado al monto mayor entre la relación del ingreso en prima (el 23 por ciento anual de lo generado) o el 33 por ciento de reembolsos de los últimos 3 años. La nueva Ley prevé que se encaje dichas reservas técnicas como fondos en inversiones más una parte del Capital Social, lo cual representará un problema incómodo de liquidez ya sea a corto o mediano plazo para las compañías de medicina prepagada.

Respecto a esto, la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera determinará el porcentaje que cada compañía debe invertir sobre la utilidad neta generada en cada periodo fiscal y la compañía prepaga que más genere utilidades, dejará de entregar parte de esos dividendos a sus accionistas para reinvertirlos obligatoriamente.

Adicional a esto, el Proyecto de Ley Orgánica de Incentivos Tributarios indica que las empresas podrán deducir el 50 por ciento adicional del gasto si brindan el beneficio de cobertura médica al 100 por ciento de sus empleados.  Si bien esto puede abrir mercado para prepagas y restringir los autoseguros, también puede hacer que la facturación por primas de las prepagas disminuya considerablemente, afectando de forma directa su rentabilidad y resultados.

Como se podrá leer entre líneas, la medida terminará siendo un arma de doble filo para las prepagas que no saben controlar el costo técnicamente o para las que quieren imponer modelos de atención a los prestadores (p. ej. empezar con consulta de médico internista para que dirima si el paciente requiere atención por otra especialidad o subespecialidad) sin entender el mecanismo de pago global.  Qué significa este último ejemplo? Que existen prepagas que quieren modelar su atención como si fueran pagadores globales o prepagadores a los prestadores médicos, cuando ni siquiera pueden cumplir las fechas de pago a los mismos.

Se prevé en esta ley, la figura de corresponsabilidad civil y administrativa en el que prepagas y compañías de asistencia médica serán responsables subsidiarias en ámbito civil y administrativo sobre perjuicios por deficiencias de calidad de la prestación médica de los médicos, clínicas u hospitales que estén en cuadros cerrados o mixtos. 

Considero interesante esta regulación, ya que prepagas y prestadores médicos deberán crear estructuras comunes para gestionar la calidad médica en función de objetivos claros y probados (particularmente soy partidario del enfoque Triple Aim del Institute for Healthcare Improvement).

¿Pero qué ocurre con preexistencias, límites de edad, tarifarios y cómo se puede afectar a prepagas o beneficiar a afiliados?

La nueva Ley prohíbe toda exclusión en razón de discapacidad, diferencia física, VIH, o distinción personal o colectiva, eliminando así, el concepto de “antiselección” o la capacidad de no asegurar.

El precio de la prima estará en relación a estudios actuariales de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

Las prepagas no podrán dar por terminado un contrato de manera unilateral, a menos que el cliente esté impago 3 meses y haya sido notificado por escrito, pero inclusive esté en esa condición, si requiere atención de emergencia, la prepaga deberá autorizar esa cobertura.

Las preexistencias que hayan sido notificadas por el afiliado, tendrán cobertura de 20 salarios básicos unificados luego de un periodo de carencia de 24 meses.

Las compañías de medicina prepagada, no podrán incrementar la prima (el pago mensual) de contratos ante aparecimiento de enfermedades catastróficas o crónicas ni tampoco negar su renovación cuando estas ocurran, así como tampoco podrán subir el precio basándose en la siniestralidad individual.

En resumen y volviendo a lo que ya he escrito con anterioridad, las empresas de medicina prepagada y asistencia médica que no logren controlar e costo de la prestación, o no sean capaces de generar ingresos para constituir las inversiones obligatorias tendrán problemas financieros de corto y mediano plazo, luego de la entrada en rigor de la ley (y de hecho alguna empresa ya tiene problemas en pagos a clínicas y hospitales y se están renegociando plazos).

Pero el mayor cambio de esta ley, independientemente de cómo juzguemos su advenimiento y regulación, será la gran oportunidad para las compañías que sepan entender el mercado de la salud desde el punto de vista de generación de demanda (médico) y que lo conjuguen con la visión financiera de la prestación con estrategias claras de auditoría y control del gasto médico.
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