Redacción Médica Ecuador

Domingo, 18 de agosto de 2019
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Mi opinión
El trasplante hepático en Quito: Historia, realidad y frustración


Martes, 06 de agosto de 2019, a las 12:50
Juan J. Suárez M. Medicina Interna-Hepatología. Profesor principal de Medicina-USFQ

La historia del Trasplante hepático (TH) no es muy larga en el tiempo, pero rica en satisfacciones como también en problemas, anécdotas, absurdos comportamientos e  incomprensibles decisiones.
 
Dispusimos de una Ley previa de donación de órganos poco o nada aplicable. La nueva constitución aprobada y vigente introdujo el concepto de enfermedades catastróficas e incluyó a todas las enfermedades hepáticas agudas graves fulminantes y crónicas (cirrosis hepática y cáncer de hígado) en ese listado. Para entonces, TH era la única posibilidad terapéutica aprobada y reconocida en el mundo. La cirrosis hepática, la más común es la 6ta o 7ma causa de muerte según el INEC, es una enfermedad crónica, degenerativa, muchas veces progresiva, multicausal  (alcohol, hígado graso no alcohólico, hepatitis por virus B y C, entre otras), con una importante morbi-mortalidad y gasto sanitario (no visualizado ni previsto por las autoridades de salud).
 
Luego de tres intentos anecdóticos y fallidos previos, hubo la feliz coincidencia del regresó al país de un médico cirujano ecuatoriano, de origen cuencano, formado en Sao Paulo-Brasil con experiencia muy amplia en TH. Esto permitió, que con su conocimiento, esfuerzo y empeño personal, yo diría que “quijotezco”, se pueda planificar la implementación de este procedimiento, junto con un equipo humano local, que había soñado, dado algún paso previo y que se involucró con gran entusiasmo para constituir un grupo (“trabajo en equipo”). Su nombres, todos los conocen.
 
En el camino se actualizó la “Ley de donación de órganos y tejidos”, previas consultas con los conocedores del tema (“ejemplo siempre a seguir”), que incorporó el criterio de “donante universal”,  que cambió el nombre de la institución de ONTOT a INDOT, le dotó de presupuesto e incorporó más burocracia (los cambios de denominación no mejoran los procesos, una obsesión atávica nacional que solo acarrea desperdicio de recursos). Se han nombrado a varios directores, con alguna excepción, poco ejecutivos y conocedores del tema y sin la suficiente independencia técnica en su gestión (nombramientos políticos inestables dirigiendo una entidad técnica, “mal predicamento”).
 
También como coincidencia, una misión de médicos italianos vino al país, por iniciativa del MSP y colaboración del gobierno de Italia, para analizar la factibilidad de un Programa de TH en el Ecuador y en su informe final seleccionó y recomendó al Hospital Metropolitano (HM) en Quito, como la única institución, en ese tiempo, capaz de ejecutarlo con garantías.
 
En un hecho, ejemplar para nuestro país, se estableció un convenio público-privado entre el MSP, el MIES y el HM para la implementación del mismo, al que posteriormente se incorporaron también los pacientes del IESS.
 
El “Programa” arrancó el 22 de diciembre del 2009, con la primera paciente, y fue por primera vez exitoso (la paciente sigue al momento con vida, retomó su trabajo profesional de Médico y continúa con  su vida personal y familiar plena, con su esposo y dos hijos).
 
Este es el casi milagro de este procedimiento, que obviamente exige unos exámenes previos (evaluación pre-TH),  cumplir con criterios muy precisos y estrictos, ser aprobado por un comité interdisciplinario, y luego de ejecutada la cirugía unos controles periódicos programados y la toma de medicación inmunosupresora que evita el rechazo y la pérdida del órgano, con el riesgo de muerte para el paciente.   
 
En un comienzo el Programa tuvo un progreso lento con dificultades, no resueltas del todo: faltaba una cultura de donación en el país; la referencia oportuna de pacientes para ser evaluados (lista de espera corta); insuficiente diagnóstico y cuidado de potenciales donantes, pacientes con posible o confirmada muerte cerebral,  en especial en los Servicios de Emergencias y Cuidados Intensivos de los hospitales públicos o del IESS; y problemas logísticos para viajar, recuperar y traer los hígados donados en provincia .
 
El Programa fue creciendo. El reconocimiento de pago fue relativamente puntual al inicio (3-4 meses). El TH es un procedimiento de alta complejidad, costoso, que idealmente debería seguir siendo público, que alguien tiene que pagar, que exige reconocimiento a una labor profesional intensa que no admite horarios ni feriados y exige un estipendio justo, proporcional y oportuno.
 
Luego de un tiempo razonable y porque lo exigían los casos, en el mismo HM se implementó el TH de donante vivo para niños y algún paciente adulto con urgencia del procedimiento y se hizo un trasplante multiorgánico simultáneo de hígado y riñón, también exitosos.
 
Algunos, tanto en el ámbito público como privado, quisieron subirse al éxito, más que por entendimiento y compromiso, por ego, vanidad y prepotencia; otros criticaban y boicoteaban al Programa y a las personas involucradas, supongo que por envidia e ignorancia (una muestra más de las miserias humanas). Nunca entendieron los beneficios y el prestigio que acarrea un Programa de TH, al potenciar la calidad académica y asistencial de las unidades que lo practican, para beneficio global.
 
Con el paso del tiempo el incumplimiento de la palabra y los compromisos adquiridos (“un Estado mal administrador y peor pagador”), cambios frecuentes de auditores (con glosas a cuentas completas por objeción a algún o varios rubros), autoridades con visiones diferentes y la crisis económica torpedearon el Programa, incrementaron el tiempo de pago en más de un año y provocaron que el exitoso Programa de TH del HM fuera finalmente cerrado en abril de 2015, por una deuda acumulada, para la contraparte inexistente o no reconocida y para el HM real e insostenible en ese momento y en el tiempo (¿quien decía la verdad?). Una “crónica de una muerte anunciada”.  Se habían trasplantado 83 pacientes con una sobrevida global aproximada del 80 por ciento.
 
Llama la atención, en la realidad de lo hechos relatados, lo incapaces que son nuestras autoridades públicas y privadas en construir y lo eficientes que son para destruir, “como el perro de hortelano, no comen ni dejan comer”.  ¡Todos perdieron!
 
El seis mayo del 2016, un año y 1 mes después, nuevamente por la tozudez del mismo cirujano y por la llegada al país de nuevos profesionales capacitados en la Hepatología, la creación de la Clínica de Hígado y el apoyo y entusiasmo del Servicio de Cirugía, las autoridades del IESS compraron la idea e implementaron un nuevo Programa de TH, que volvió a arrancar ahora en el Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM), logrando un progreso significativo acompañado de buenos resultados.
 
Nuevamente y como siempre, el cambio de autoridades por otras nuevas, desconocedoras y prepotentes, siempre dispuestas o cuestionar lo pasado, sumada a la atávica escases y falta de ciertos insumos, generó conflictos progresivos y precipitó la renuncia del cirujano principal, en junio de 2018, luego de una fuerte polémica que llegó a los medios de comunicación. Se habían trasplantado hasta la salida del cirujano principal a 52 pacientes. Con la improvisación de un nuevo equipo quirúrgico, se trasplantaron 9 pacientes más antes de la suspensión del Programa de TH  (61 en total). Lleva cerrado alrededor de dos meses, y recientemente ha recuperado su acreditación perdida. No sabemos cuándo re-inicien los TH, pero esperemos que con las máximas garantías.
 
Los enfermos siguen estando ahí, esperando y aferrados a esa esperanza. La cirrosis hepática, el cáncer de hígado y el fallo fulminante del hígado siguen diagnosticándose, seguro que hay pacientes que se están muriendo, las necesidades de este procedimiento son clamorosas, pero parece no importarle a nadie (?).
 
Este es el relato de la historia y realidad del TH en la ciudad de Quito, con sus satisfacciones, dificultades y frustraciones, más reconocido y felicitado fuera de las fronteras, que aquí mismo (“nadie es profeta en su tierra”). Tuve el grato honor y satisfacción de participar en el Primer Programa, en el primer TH que se hizo con éxito y en muchos más. Guardo y atesoro el agradecimiento de pacientes y familias, a los que va dirigido este relato. Agradezco haber vivido esta experiencia tan enriquecedora.
 
Ojalá, el TH mejore, se consolide y  se mantenga en el tiempo, es mi aspiración, aunque su actual realidad me quita el sueño.
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