Redacción Médica Ecuador

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Medicina 3.0
La auditoría médica en el Ecuador: sálvese quien pueda


Miércoles, 07 de septiembre de 2016, a las 18:16
* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

Sabido es que nuestro país carece de algunas regulaciones a nivel salud y no por ello, somos ni muy malos ni muy buenos.

El problema es que cuando hablamos sobre medicina prepagada, prestaciones de salud, IESS, problemas sanitarios, problemas epidemiológicos, etcétera, y no conversamos sobre aspectos cruciales como auditoría médica (escuelas, profesionales formados y experiencia) es como estar jugando un partido de fútbol pero sin “canilleras”, sabiendo el riesgo que eso conlleva.

Para empezar el análisis y sin irnos muy lejos, países como Perú, Colombia o Argentina a más de sus normas nacionales y ministeriales en materia de salud y auditoría médica, mantienen escuelas y sociedades que regulan y brindan servicios a prestadores públicos y privados.

En Colombia, el rol de la auditoría médica es crucial y juega un papel de “mediador o a veces de árbitro” entre el prestador médico y la prepaga, en especial por el mecanismo de pago que mantienen a partir de la Ley 100.

En Perú, existen varias facultades de Medicina y salud pública que otorgan un título superior para que médicos y enfermeras ejerzan la auditoría médica de una manera profesional al punto que, prestadores ambulatorios y hospitalarios peruanos requieren titulados para el ejercicio de esa tarea.

En Ecuador en cambio, los auditores médicos –en su gran mayoría- son profesionales de la salud que se forjaron en la tarea de una manera muy práctica y sin bases teóricas –y llevan años repitiendo lo aprendido-.

Conozco a un gerente de una empresa que casi quebró hace unos pocos años, que decía que la teoría no sirve, sino que únicamente sirve la práctica y la verdad es que no tenía razón, porque la teoría sin práctica es estéril, pero la práctica sin teoría es ciega (Kant, 1793).  Y así es como el país se ha desenvuelto en los últimos años en auditoría médica, a medias estéril y a medias ciega.

No tenemos escuelas de Medicina o salud pública que oferten este tipo de certificaciones superiores o especialidades que buena falta le hacen al sistema de salud de nuestro país, no sólo para evidenciar el riesgo moral de clientes, médicos y hospitales, sino para ejercer un real control sobre el gasto médico, efectos sobre siniestralidad y todos los mecanismos de autorización de eventos, auditoría de cuentas ex post, control ex ante de las prestaciones y control de que se pague lo justo y no lo que alguien “cree” que se debe pagar, exceptuando que exista un enfoque de pagarlo todo para retener clientes o mantener contentos a intermediaros, lo cual no es sostenible a mediano plazo ni tampoco es una estrategia comercial bien vista por los brókers –aunque usted no lo crea-.  En este punto debo mencionar que una compañía de salud no sólo debe saber vender bienes o servicios, sino saber administrarlos de manera adecuada, ecuánime y sin irse contra su propia área de operaciones o control de gasto porque se convertirá en el perro que muerde su cola por miedo de que le quite la comida.

Solo así se podrá controlar eventos centinela, aplicar protocolos de atención (nacionales e internacionales) y realizar sistemas de documentación auditada que no sean refutables sino en su forma más que en su fondo.

Solo así los auditores médicos podrán estar al nivel de otros médicos de especialidades clínicas o quirúrgicas que en muchísimos casos, ven a un auditor médico como “un ente sin conocimiento teórico y sin especialidad, carente de práctica” –volvemos al tema de Kant- y por lo tanto sin poder para hablar con el “tratante”. Lo cierto es que los excelentes auditores (y existen hay algunos en el país) a diferencia de los cien casos que un tratante –cualquiera sea su especialidad- pueda manejar, a nivel de auditoría médica se habla con base en cientos o miles de casos porque suelen ser expertos en búsqueda de bibliografía que valida su opinión y decisión.

No me pregunten qué pasó con ese gerente que decía que sólo vale la práctica, ni cómo está la empresa que dirige, porque no viene al caso discutirlo ahora. Lo que si les puedo asegurar, es que cualquier institución de salud, sea prepaga, hospital o centro ambulatorio, que no mantenga buenos teóricos y prácticos en tu staff, está condenada al fracaso porque la virtud al igual que el éxito, siempre está y estará en el equilibrio.
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